看護師 実習レポート

■ かんごシカのシっカり国試解説!

今月は看護記録に関する問題じゃ。

■ 今月の問題

う〜ん…最大と言われると…

正解は②よ。 選択肢1~4の全てが看護記録の目的ではあるけれど、その中でも看護過程の全てのプロセスを記録として残し、計画・実施・評価と実践した看護が適正であることを証明することが最大の目的と考えられるわ。

その通り。
詳しく解説するぞ。


【解説】

看護師の業務の一環として非常に大切なのが、『看護記録』じゃ。この看護記録や、情報の管理方法などは、過去の国試を見ても、様々な形で出題されているぞ。

そこで、今回は基本的な部分を見ながら、国試の対策を行っていきましょう。

看護記録の目的・機能

看護記録の目的・機能

看護記録とは、看護実践の一連のプロセスを記録したものの総称である。 看護実践の内容等に関する記録は、他のケア提供者との情報の共有や、ケアの継続性、一貫性に寄与するだけでなく、ケアの評価及び、その質の向上と患者情報の管理や開示のために貴重な資料となる。 看護記録の目的と意義は以下の通りである。

看護の実践を明示する。
患者に提供するケアの根拠を示す。
医療チーム間及び患者と看護者の情報交換の手段とする。
患者の心身状態や病床、医療の提供の経過及び、その結果に関する情報を提供する。
患者に生じた問題、必要とされたケアに対する看護実践と、患者の反応に関する情報を提供する。
施設がその設立要件や診療報酬上の要件を満たしていることを証明する。
ケアの評価や質向上及び、ケア開発の資料とする。

これらのうち、看護記録の最大の目的と考えられるのは、看護過程展開に基づく適正な看護実践の証を残すことじゃ。

また、看護記録は看護者間の情報共有、あるいは他の医療従事者との情報共有に際しても最も有効な手段であり、看護記録なしにチーム医療は成立しないわ。

とっても大事な記録になるんだね。

看護記録の基礎情報

看護記録の必要事項として、患者氏名・生年月日・住所・保険の種類が記録・管理される。また、入院の場合は既往歴・現病歴・アレルギー・疾患の受け止め方や健康管理方法・家族歴や家族の情報・療養上のキーパーソンとなる人物の情報などを記録する。

記録上の留意事項

記録上の留意事項
看護記録には患者の経過や看護計画、看護業務の管理に関する記録などがあるが、
記録する際の留意事項がある。
記録は公的証拠にもなるため、書き直せないように原則としてインクまたはボールペンではっきりと書く。
見たり、聞いたり、感じたり、実施した事実を正確に記録する。
その際は時間を追いながら、観察事項や情報、実施事項はその直後の記憶の新鮮なうちに記録し、客観的に事実を記録するものであり、自分で判断したことを記録しない。
字は読みやすく記録する。
看護記録は記録した者だけが読むものではなく、医師やその他の医療従事者、あるいは記録の開示を求められた時にも読まれるので、内容は誰が見ても分かるように記録する。
書き方の取り決めをしておく。
記録に時間をかけすぎない。
責任の所在を明示する。記録は法的証拠書類となるだけでなく、事実の記録でもある。したがって、記録者は必ず署名する。

記録の管理

記録の管理
情報が第三者にさらされることがないように医療従事者1人ひとりが個人情報保護の基本姿勢を保ち続けることが重要となってくる。
看護者の守秘義務は、保健師助産師看護師法において、「保健師、看護師または准看護師は、正当な理由がなく、その業務で知り得た人の秘密を漏らしてはならない。保健師、看護師または准看護師でなくなったあとにおいても同様とする(第42条の2)」と規定されている。
個人情報保護法の観点からも、看護師が職務上知り得た情報を第三者に漏らした場合は、刑事責任、民事責任、行政責任を負うこととなる。

看護記録は単純に患者の様子を書き留めておくだけではなく、その記録の方法や、取り扱いなど気を付けなくてはならないことがたくさんあるわ。

何よりもその情報の1つひとつが、患者の今後を左右する貴重な情報であり、命に直結することもある大事な物であるということを理解してほしいのじゃ。

■ 類似問題【国試94回 午前問題4】

ケア終了後の記憶が新鮮なうちに記録することが重要よ。

正解は②

■ 類似問題【国試94回 午前問題50】

看護記録は客観的に事実を記録するものであって、自分で判断したことや、思ったことは記録しないのよ。

正解は④

■ 類似問題【国試103回追加試験 午後問題75】

保健師助産師看護師法では守秘義務として「秘密の保持」が規定されているわ。
個人情報の入った下書きは、シュレッダー処分や焼却処分で読解できない状態にして廃棄するのよ。

正解は②


医療WORKER 看護学生就職サポート

看護師さん専門の就職サポート


医療WORKERは長年の看護師さんの就職・転職支援の経験を活かし、 看護学生さんの初めての就職活動を
すべて無料でサポートしています。

就活サポート

  • 職場選びに役立つ情報
  • 就活の基本HOWTO就活
  • 無料相談 など

面接対策

  • 受かる履歴書の書き方
  • 面接マナー
  • 本番で困らない面接対策 など

すべて無料!就職サポートをご希望の方はコチラ

看護学生就職サポート